FORMULAR DE ÎNSCRIERE LA ETAPA DE SELECŢIE 
Autoritatea sau instituţia publică în cadrul căreia se află funcţia publică vacantă:. . . . . . . . . . 
Funcţia publică solicitată:
Data organizării etapei de selecţie (proba scrisă):	
Numele şi prenumele candidatului:
Datele de contact ale candidatului (se utilizează pentru comunicarea cu privire la concurs):
    Adresa:
    E-mail:
    Telefon:
Identificator unic al candidatului:
Nr. dosar de înscriere la etapa de selecţie:	
Studii generale şi de specialitate:
Studii medii liceale sau postliceale:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Studii superioare de scurtă durată:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Studii superioare de lungă durată:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Studii universitare de masterat, doctorat sau studii postuniversitare:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

Alte tipuri de studii:
Instituţia 	
Perioada 	
Diploma obţinută 	

 	

 	

 	

	
Limbi străine1):
Limba 	
Înţelegere 	
Vorbire 	
Scriere 	

 	

 	

 	

 	

	
Cunoştinţe operare calculator2):	
Cariera profesională3):
Perioada 	
Instituţia/Firma 	
Funcţia 	

 	

 	

 	

	
Declaraţii pe proprie răspundere4)
Subsemnatul/a. . . . . . . . . ., legitimat/ă cu CI/BI, seria. . . . . . . . . ., numărul. . . . . . . . . ., eliberat/ă de. . . . . . . . . .la data de. . . . . . . . . .,
Cunoscând prevederile art.465 alin. (1) lit. i) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe proprie răspundere că:
    - mi-a fost c
    - nu mi-a fost c
interzis dreptul de a ocupa o funcţie publică sau de a exercita profesia ori activitatea, prin hotărârejudecătorească definitivă, în condiţiile legii.
Cunoscând prevederile art. 465 alin. (1) lit. h) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe proprie răspundere că:
    - am săvârşit c
    - nu am săvârşit c
fapte de natura celor înscrise în cazierul judiciar şi pentru care nu a intervenit reabilitarea, amnistia post -condamnatorie sau dezincriminarea faptei, în condiţiile legii.
Cunoscând prevederile art.465 alin. (1) lit. j) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.57/2019, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe proprie răspundere că în ultimii 3 ani:
    - am fost c
                        destituit/ă dintr-o funcţie publică,
    - nu am fost c
şi/sau
    - mi-a încetat c
                        contractul individual de muncă
    - nu mi-a încetat c
pentru motive disciplinare.
Cunoscând prevederile art. 465 alin. (1) lit. k) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019, cu modificările şi completările ulterioare, declar pe proprie răspundere că:
    - am fost c
    - nu am fost c
lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia, în condiţiile prevăzute de legislaţia specifică.5)
Cunoscând prevederile art. 4 pct. 2şi 11, art. 6 alin. (1) lit. a) şi art. 7 din Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor), în ceea ce priveşte consimţământul cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal6), declar următoarele:
    - îmi exprim consimţământul c
    - nu îmi exprim consimţământul c
cu privire la termenii şi condiţiile de organizare a etapei de selecţie, prelucrarea datelor cu caracter personal cuprinse în prezentul formular, respectiv cu privire la acordul de a primi notificări transmise prin platforma informatică de concurs, după caz.
    - îmi exprim consimţământul c
    - nu îmi exprim consimţământul c
ca instituţia organizatoare a concursului să solicite organelor abilitate în condiţiile legii, extrasul de pe cazierul judiciar cu scopul angajării, cunoscând că pot reveni oricând asupra consimţământului acordat prin prezenta.
În baza prevederilor art. 87 alin. (4) şi art. 89 alin. (3) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, capersoană cu dizabilităţi:
    - solicit c
    - nu solicit c
adaptarea rezonabilă a condiţiilor de desfăşurare a concursului.
De asemenea, formulez următoarele propuneri privind instrumentele necesare pentru asigurarea accesibilităţii probelor de concurs:
    - îmi exprim consimţământul c
    - nu îmi exprim consimţământul c
cu privire la prelucrarea ulterioară a datelor cu caracter personal în scopuri statistice şi de cercetare.	

    Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe proprie răspundere că datele furnizate în acest formular sunt adevărate. 
Data. . . . . . . . . .
Semnătura. . . . . . . . . . 

1) Se menţionează nivelul prin raportare la Cadrul european comun de referinţă pentru limbi străine.
2) Se va completa cu indicarea sistemelor de operare, editare sau orice alte categorii de programe IT pentru care există competenţe de utilizare, precum şi, dacă este cazul, cu informaţii despre diplomele, certificatele sau alte documente relevante care atestă deţinerea respectivelor competenţe.
3) Se vor menţiona în ordine invers cronologică informaţiile despre activitatea profesională actuală şi anterioară.
4) Se va bifa cu "X" varianta de răspuns pentru care candidatul îşi asumă răspunderea declarării.
5) Se va completa numai în cazul în care la dosar nu se depune adeverinţa care să ateste lipsa calităţii de lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia, emisă în condiţiile prevăzute de legislaţia specifică sau în situaţia în care candidatul nu solicită expres preluarea informaţiilor direct de la autoritatea sau instituţia publică competentă.
6) Se va bifa cu "X" varianta de răspuns pentru care candidatul optează; pentru comunicarea electronică va fi folosită adresa de e-mail indicată de candidat în prezentul formular.